【导语】：小编整理了关于印发《长春市失能人员医疗照护保险实施办法（试行）》的通知，希望能帮到你。
各县(市)区、开发区人力资源和社会保障局，各定点医疗照护机构，各有关单位：
为全面贯彻实施《关于建立失能人员医疗照护保险制度的意见》(长府办发〔2015〕3号),现将《长春市失能人员医疗照护保险实施办法(试行)》印发给你们，请遵照执行。
长春市人力资源和社会保障局办公室
二〇一五年三月十六日
长春市失能人员医疗照护保险实施办法
(试行)
第一章 总 则
第一条为全面贯彻实施失能人员医疗照护保险制度，根据《关于建立失能人员医疗照护保险制度的意见》(长府办发〔2015〕3号)有关规定，制定本实施办法。
第二条市本级和县(市)、双阳区和九台区医疗保险经办机构按照基本医疗保险管理权限，根据统一政策，暂实行分级经办的原则，分别负责辖区内医疗照护保险费用征集、使用和经办管理。
第三条定点医疗照护机构是指具备接收生活自理能力重度依赖人员的医疗服务、养老和护理等经过相关部门批准成立，经评定符合医疗照护保险定点条件并与医保经办机构签订医疗照护保险服务协议的机构。
第二章 适用范围和评定标准
第四条医疗照护保险待遇遵循参保人员自愿选择的原则，符合下列条件之一者均可申请享受医疗照护保险待遇：
1.入住定点的养老或护理医疗照护机构，生活自理能力重度依赖的人员。
2.因疾病入住定点的医院医疗照护机构，符合启动医疗照护保险病种条件，住院期间医疗费用超过基本医疗保险住院起付线且生活自理能力重度依赖的人员。
3.癌症晚期舒缓疗护患者。
4.其他符合有关规定的人员。
第五条生活自理能力重度依赖的人员评定标准(符合下列其中一项即可)：
1.按照《日常生活活动能力评定量表》评定分数低于(含等于)40分的人员。
2.按国家《综合医院分级护理指导意见(试行)》确定的符合一级护理条件且生活自理能力重度依赖的人员。
3.体力状况评分标准(卡氏评分KPS)低于(含等于)50分的癌症晚期患者。
第六条根据医疗照护保险需要，探索建立医疗照护保险照护项目范围，并实行按日包干及按项目范围限价的方式管理和结算。在定点医疗机构因病享受短期医疗照护保险待遇的病种名单另行制定下发。
第七条定点医疗照护机构应当按照国家《住院患者基础护理服务项目(试行)》(卫医政发〔2010〕9号)以及《临床护理实践指南》等有关规定实施医疗照护工作，并分时段记录医疗照护过程，实现医疗照护工作的科学管理。
第八条鼓励有条件的定点医疗照护机构设定参保人员医疗照护专区，统一管理，统一服务标准，提高医疗照护服务质量，降低医疗照护成本。
第三章 申办流程
第九条参保人员需要办理医疗照护待遇手续的，由本人或其代理人携带相关病历材料、社会保障卡和身份证向定点医疗照护机构医疗照护保险管理部门(科、室)提出申请，填写《长春市医疗照护保险申请表》(见附件2，以下简称《申请表》)并签字确认。
第十条定点医疗照护机构接到申请后，应按规定安排医保执业医师对申请人病情和自理情况进行现场初审，初审合格后，按规定及时为申请人进行网上申报，并将申请人病情和生活自理能力评定情况等信息传送至医疗保险经办机构。经医疗保险经办机构现场或网上审定后，即可享受医疗照护保险待遇。
第十一条入住定点的养老或护理医疗照护机构享受长期医疗照护保险人员每次待遇审批期为半年;因疾病享受短期医疗照护保险的参保人员，其医疗照护待遇享受期与住院治疗医疗一级护理期相同。
第十二条参保人员因病情好转或其他原因需停止医疗照护保险待遇的，可随时办理医疗照护保险结算手续。定点医疗照护机构应按照医疗照护保险资金支付比例及时与参保人结算，并打印《长春市医疗照护保险费用结算单》，费用结算单需由本人或代理人签字确认。
第十三条参保人员在核准的有效期内需要变更或者延续医疗照护保险的，需按上述流程重新申报。
第四章 费用结算
第十四条医疗照护保险费用按照实际医疗照护日实行按日定额包干的办法进行结算。护工劳务费、护理设备使用费、护理日用品等费用由市医疗保险经办机构按照全市市场抽样平均价格或市政府采购平台采购价格确定。
第十五条定点医疗照护机构应于每月10日前，将上月与参保人员结算的医疗照护保险费用对账单报送至市或所在县(市)、双阳区和九台区医疗保险经办机构。
第十六条医疗照护保险结算实行协议保证金制度，医保经办机构应于次月25日前将核准的应由医疗照护保险资金支付的医疗照护费的90%拨付给定点医疗照护机构，其余10%留作医疗照护保险协议保证金，年末视考核情况再予拨付。
第十七条定点医疗照护机构对拨付的包干金额应统筹使用，并严格按照协议(包括协议补充条款)内容和标准提供医疗照护服务，不得以任何理由推诿或限制参保人员合理的医疗照护需求。
第十八条定点医疗照护机构应如实上传参保人员在医疗照护期间所有费用明细，并按照参保人员在床期间实际发生的费用与参保人员结算个人自负部分，不得伪造医疗照护项目增加参保人员负担。
第十九条入住定点医疗照护机构的参保人员发生的基本医疗保险费用，可按医疗保险规定到基本医疗保险定点医疗机构结算。因疾病入住定点医疗机构(同为定点医疗照护机构)的患者除可同时享受医疗照护保险外，其他待遇按基本医疗保险有关规定执行。
第二十条参保人员在医疗照护期间，定点医疗照护机构应使用医疗照护保险项目范围内的医疗照护项目，因个人等原因确需使用项目范围外的项目，须经参保人员或其代理人签字同意，所发生的费用由参保人员自行负担。
第二十一条 参保人员因癌症晚期需进行舒缓疗护的，按照癌症晚期舒缓疗护有关规定执行，发生的医疗费用由医疗保险基金支付。
第五章 服务管理
第二十二条医疗保险经办机构与定点医疗照护机构实行协议管理。明确双方责任、权利和义务。协议有效期为一年。
第二十三条定点医疗照护机构应设立医疗照护保险管理部门(科、室)，配置办公场所，并建立各项规章制度。
第二十四条定点医疗照护机构应按协议配备相应的管理人员，组建与工作相适应的专业照护队伍，实行定岗管理。定点医疗照护机构应及时将上述相关人员的基本情况、变更情况报医疗保险经办机构备案。
第二十五条定点医疗照护机构应当根据人员、设备等情况以及承办能力，合理安排和承接医疗照护保险业务，确保参保人员医疗照护服务质量，原则上每位专业护工同期管理的医疗照护人数应不少于3人且不超过5人。
第二十六条定点医疗照护机构应加强医疗照护保险参保人员管理，建立医疗照护档案和分时段照护记录，建立医疗照护保险建撤床登记簿和在床人员一览表。医疗照护结束后，应将参保人员的《申请表》、《评定量表》与在床期间的医疗照护记录、报告等材料一并保存。
第二十七条医保经办机构应定期或不定期对在床人员和医疗照护治疗情况进行检查，对于定点医疗照护机构违反有关规定和服务协议所发生的费用，经查实后，在与定点医疗照护机构月结算的拨付额中予以扣除。
第二十八条定点医疗照护机构通过伪造病历、降低评定标准等手段，将不符合办理条件的参保人员纳入医疗照护保险结算的，应当按照医疗照护保险有关规定和服务协议进行处理，直至取消定点医疗照护资格。
第六章 财务管理
第二十九条定点医疗照护机构应严格执行医疗保险定点医疗机构基金财务管理的有关规定。
第三十条定点医疗照护机构应在“应收医疗款”下设“医疗照护费”科目。参保人员在结算时，定点医疗照护机构应以医疗费收据记账联和长春市医疗照护保险费用《结算单》中的统筹支付总额为记账依据，在“应收医疗款-医疗照护保险费”科目借方核算;收到医疗保险经办机构拨款时，以“长春市城镇基本医疗保险统筹金拨付单”为记账依据，在“应收医疗款医疗照护保险费”科目贷方核算。
第三十一条参保人员结算医疗照护保险费时，定点医疗照护机构应如实一次性开具医疗费收据交患者，收据内容要详细注明所有费用总额以及项目明细分类汇总，同时还应列明医疗照护统筹支付和个人自负额。
